Formularz zgłoszeniowy na psychoterapię

Jeżeli szu­ka­ją Państwo kon­sul­ta­cji psy­cho­te­ra­peu­tycz­nej lub psy­cho­te­ra­pii, pro­si­my o uzu­peł­nie­nie poniż­sze­go for­mu­la­rza. Skontaktujemy się z Państwem z pro­po­zy­cją terminów.

Zgodnie z usta­wą o ochro­nie danych oso­bo­wych, zło­że­nie niniej­szej dekla­ra­cji jest wyra­że­niem zgo­dy na prze­cho­wy­wa­nie i prze­twa­rza­nie poda­nych wyżej danych dla celów uczest­nic­twa w psy­cho­te­ra­pii w Polskim Instytucie Psychoterapii Integratywnej MKN.